Консультация ревматолога. Город Екатеринбург.

Выписка из истории болезни № 325/145

Ф.И.О. Тарасова Наталья Сергеевна 18.06.1972 г.р.
Дата поступления: 19.03.2009
Дата выписки: 29.03.2009
Клинический диагноз: Иммунная гемолитическая анемия. Спленомегалия.
Жалобы при поступлении: общая слабость, гипертермия, вялость, желтизна кожи и слизистых, боли в суставах, отеки на суставах и нижних конечностях.
Анамнез: считает себя больной около года. Причины не ясны. В начале появились боли в суставах на фоне высокой температуры. В связи, с чем получала лечение от бруцеллеза (3 курса). Не смотря на то, что обследования по бруцеллезу были негативны. Состояние ухудшалось. Больная обратилась в центр онкологии. Была проведена биопсия увеличенного лимфа узла подмышечной области. Результат: реактивный лимфаденит. Лечилась у ревматолога препаратами Vobenzim in tab, Nimesulid. После обратились в институт Гематологии. В анамнезе аллергические реакции на холод.
Объективный статус: состояние тяжелое, сознание ясное, пассивное. Телосложение – нормостеник. Кожа и видимые слизистые резко бледные, склера – гектерична, геморрагий нет, периферические лимфа узлы не увеличены. На нижних конечностях до коленного сустава отмечается отечность. В опорно-двигательном аппарате патологий нет. Дыхание свободное. Аускультативно на легких жесткое дыхание. Частота дыхания 12. Тоны сердца ритмичны, систолический шум. А/Д – 110/70, пульс – 90, t - 37,8.
Живот мягкий, безболезненный. Печень в пределах нормы. Селезенка пальпируется на ~ 2-3 см. Консистенция крепко-эластична. Диурез и дефекация не нарушены. Цвет мочи – тёмный.
Результаты лабораторно-инструментальных обследований:
Дата Гем Эрит Ррт Тромб Лейкоц Миелин Пал/яд С/яд Мон Лимфо РОЭ
19.03.09 35 1,3 8,6 104 5,9 3 5 72 3 16 85
29.03.09 75 2,6 156 5,3 1 73 7 19 48
Биохимический анализ крови (данные на 19.03.2009) :
Общий билирубин-35,0 mkmol/l, свободный билирубин-26,4 mkmol/l, связной билирубин-8,6 mkmol/l
Общий белок-70,6г/л. АЛТ-11,3, АСТ-62,1, креатинин-111,2 mkmol/l, ост.азот-24,0, мочевина-5,9, сахар-5,79, щелочнаяфосфотаза-178,0, С-реактивный белок-38,5, ревматоидный фактор-51,3
Биохимический анализ крови (данные на 29.03.2009) :
Общий билирубин-25,65 mkmol/l, свободный билирубин-18,85 mkmol/l, связной билирубин-6,8 mkmol/l
Анти HCV-негатив, HbsAg-негатив, группа крови и резус 0(I) Rh(+).
УЗИ:
Печень не увеличена, правая доля 142 мм, левая доля 90 мм., структура однородная, сосудистый рисунок – ослабленный, воротная вена 11 мм. Желчные пути – норма.
Желчный пузырь - структура однородная, конкрементов нет.
Поджелудочная железа – размеры N, структура однородная, плотность паренхимы – N, проток-2 мм.
Селезёнка увеличена. Размеры - 162/86 мм, структура однородная, плотность увеличена селезёночная вена – 8 мм.
Правая и левая почка размеры - норма, контуры ровные, паренхима 17 мм, плотность паренхимы –норма, лохоночная система- норма. Мочевой пузырь – норма. В брюшной полости свободной жидкости нет. Ретроперитониальные лимфа узлы не увеличены. Периферические лимфа узлы не увеличены. Матка, яичники в норме.
Лечение:
Sol Glucosoe 5%, Tab Panangini, Tab Kvamatel, Sol Cocarboksilazae, Maaloks, Vit E-400, Tab Prednizoloni (по схеме).
На фоне лечения состояние улучшено.
Рекомендоции:
Уменьшать Преднизолон по схеме. Продолжить лечение в домашних условиях под наблюдением участкового врача.

От себя хочу добавить что в 2003 году мне оперировали зоб. В течении 6 лет я не принимала ни каких гормонов. В данный момент пью L-тироксин 100 1 т/д. После больницы гемоглобин начал падать и в данный момент я принимаю опять тоже самое лечение. Преднизолон уже снизился до 3 т/д. Периодические боли в суставах не проходят. Температуры нет.
Что бы Вы могли мне посоветовать? Заранее благодарю.