Консультация ревматолога. Город Екатеринбург.
Заданный вопрос
-
27.01.2016НаталияЗдравствуйте,Ольга Вячеславовна! Не могу не выразить своего восхищения вашим отношением к форумчанам! Потрясающий профессионализм (а ведь тут и кардиология, и ортопедия, и дерматология, и эта далеко неизученная иммунология...),конкретность,срочность ответов, эрудированность и философский подход по требованию определенных вопросов, а порой просто шокирующая отзывчивость (помощь отцу Анны из Бузулука)! Что бы мы без Вас делали-ведь по каждому вопросу к врачам не набегаешься! Не могли бы вы мне ответить и на мои немалочисленные вопросы?
1. Через сколько часов после инъекции 20мг. метотрексата при РА рекомендован прием фолиевой кислоты? Фраза "на следующий день" не совсем понятна, т.к. укол можно ставить как утром, так и вечером.
2. Можно ли ампульный Меторексат-Эбеве (раствор для инъекций) вводить как Методжект, подкожно? У них большая разница в цене. Вы писали, что депонирование препарата в жировой ткани дает более медленное поступление, и побочных действий (тошнота) может быть меньше. (В Меторексат-Эбеве активное вещество: метотрексат, а в Методжекте метотрексат динатрия).
3. На МРТ плечевого сустава суставная губа отслоена от гленоида в переднем и верхнем отделе; ДОА АКС 1-2 ст; подклювовидный бурсит. Серьезных травм не было. На сколько м.б. причастен к этому РА (стаж заболевания 3года).
4. Пролейте,пожалуйста, свет на нашу полемику. Родственники в другом городе ходят на кинезиотерапию. Их тренер утверждает, что страдал РА и "сидел" в связи с этим на метотрексате. Добросовестно и регулярно занявшись кинезиотерапией, он теперь, якобы, ни в каких цитостатиках не нуждается и забыл про свое ревматоидное прошлое. Может ли быть такая глубокая ремиссия аутоиммунного воспаления от сАмой грамотной и исключительной кинезиотерапии?
5. Исключает ли отсутствие по анализу крови антител к ЦЦП или MCV диагноз ревматоидного артрита при наличии клиники какого-нибудь артрита? (Ситуацию лабораторной ошибки не рассматриваем).
6. Какие причины кроме РА, травмы и профессиональной перегрузки суставов могут привести к искривлению концевых фаланг пальцев рук? Женщина 75 лет, мочевая кислота немного выше нормы.
Заранее, большое спасибо, за ответ и всего Вам доброго. -
Ольга ВячеславовнаДобрый день, Наталия!
Спасибо за добрые слова - с возрастом их ценишь все больше и больше.
Постараюсь ответить на вопросы настолько полно, насколько позволяет заочный формат консультации.
1. Фолиевая кислота используется преимущественно для профилактики побочного действия метотрексата на систему кроветворения (на побочные эффекты метотрексата со стороны печени или легких фолиевая кислота никакого воздействия не оказывает). В доступной литературе везде указывается желательный интервал от метотрексата до приема фолиевой кислоты - до 24 часов. Это связано с тем, что метотрексат имеет два основных действия: побочное со стороны крови реализуется именно до 24 часов (наверное правильнее будет отмерить интервал 12-24 часа), лечебное - в более поздние сроки.
2.Официальная инструкция: " Метотрексат-Эбеве для инъекций может вводиться внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или интратекально." Не предусмотрен для подкожного введения.
3. К отслоению суставной губы РА вряд ли имеет отношение. Конечно можно строить гипотезы, если было длительное и слишком активное течение РА, Но все-таки при РА на первый план выходит воспаление., да и плечевой сустав - обычно далеко не "ранний" сустав, вовлекаемый в процесс при РА
4. Ранее существовала статистика, утверждающая, что до 5% случаев течение РА самоограничивающееся (т.е. достигается ремиссия как-бы без препаратов). У меня всегда возникает сомнение по этому поводу, и кажется, что либо была гипердиагностика РА в самом начале, когда под маской РА скрывалось совсем другое заболевание. Либо встречаются пациенты, которые утверждают, что у них ревматоидный полиартрит. Некоторые из них преследуют (сознательно и бессознательно) определенные цели: например, для привлечения к себе внимания при истероидном складе личности, или с коммерческими целями, продвигая ту или иную услугу или БАД. Поэтому в каждом конкретном случае нужно разбираться индивидуально.
5. В настоящее время диагноз РА основывается на критериях EULAR/ACR 2010 г. Для постановки диагноза РА не обязательно иметь положительный АЦЦП или а-MCV. Примерно 5-7% могут быть негативными по данным показателям. Но безусловно, отсутствие данных антител всегда настораживает в тщательном поиске альтернативного диагноза.
6. Концевые фаланги пальцев кистей являются для РА как раз-таки исключением. На первое место следует поставить остеоартроз (я полагаю он даст до 95% причин). Остальные причины имеют свою типичную клиническую картину: врожденные искривления, псориатическая артропатия, некоторые системные заболевания соединительной ткани.... Но все это настолько редко встречается, что скорее является исключением, чем правилом.
И Вам всего доброго