Консультация ревматолога. Город Екатеринбург.
Заданный вопрос
-
08.07.2015МарияЗдравствуйте доктор!
История у меня длинная и запутанная. Очень прошу вашей помощи-в ней разобраться.
10.02.15 заболела гриппом. Через неделю стало пульсировать левое колено. Боль становилась интенсивнее с каждым днем и я сдала ревмопробы в поликлинике РФ, СРБ в норме, кроме АСЛО-270.
Еще через неделю начался бронхит с обильной желтой мокротой. Сходила на работу, в тренажерный зал и с делала бронхоскопию, без прикрытия антибиотиков. На след день после бронхоскопии загорелись все суставы на руках+ летучие боли в обоих коленях и лодыжках. Через два дня заломило поясницу..еще через два дня забрали с сердцем на скорой. В больнице температура держалась 37,5, СОЭ-11, лейкоциты-11, СРБ-1, РФ-6. Но чувствовала себя очень плохо. В биохимии оказались высокими цифры КФК-5772, и КФК-МВ-162. На ЭКГ нашли какие-то изменения в нижнебоковой области ЛЖ, которые куда-то потом исчезли..зато появилась НБПНПГ, которая до сих пор у меня стоит. УЗИ сердца показало пролапс митрального клапана 1ст и ООО, которое у меня было и раньше. Чреспищеводное УЗИ сердца тоже оказалось нормальным. В ОАМ находили эритроциты 4-5, и лейкоциты 7-12. Назначили лечение Цефтриаксоном, которое было проведено в течении всего 4 дней, потом лечение было прервано начмедом по результатам моих хороших показателей крови. Хотя Цефтриаксон начал помогать и суставы перестали болеть вообще. Черезе 10 дней мне стало становится хуже-невыносимые боли в пояснице, суставах, одышка. Отеков суставов не было. ОАМ пришел в норму после Цефтриаксона. Далее была госпитализирована опять по скорой. Кровь опять в норме. СОЭ-15, лейкоциты-11. (я пишу только то что было повышено) АСЛО 320. КФК, которые в прошлый раз пришли в норму на фоне лечения Цефтриаксоном поднялись опять до 2700. и КФК-МВ-59.
В течении 10 дней капали Левофлоксацин 1000мг. В первый же день-почувствовала значительное облегчение, через 10 дней почти скакала. Суставы прошли,спину отпустило..но перебои в сердце и одышка еще оставались. КФК пришли в норму на второй день Левофлоксацина. Мазок из зева-не выявил ничего криминального, кроме энтерококка. Стрептококка там не нашли. Было продолжено лечения Амоксиклавом внутривенно 1500мг в сутки. 08.04 была выписана почти здоровой, но как-то покраснели два пястно-фаланговых сустава на правой руке,но без видимой отечности. АСЛО снизился до 245 при выписке. По прошествию 3 дней мне стало становится хуже, пястно-фаланговые суставы на правой руке-среднего и указательного пальцев стали навязчиво болеть. АСЛО поднялся за три дня с 245 до 300опять. Появились боли в коленях,лодыжках, кистях рук (мигрирующие), опять стало тянуть спину, появилась одышка даже при ходьбе, не то что при нагрузке. Как-то вечером мне стало совсем плохо..появилась разрывающая боль в спине..и я стала конкретно задыхаться+появились какие-то перебои( и это в покое). Отчаявшись уже, я обратилась в поликлинику..мне сделали прививку Бициллином-5..боли затухли и вечером я наконец-таки смогла выспаться. Но на след день все заболело опять, хотя и не так сильно. При сжимании в кулак правой руки-было больно. Суставы оставались покрасневшими и немного теплыми на ощупь. При физической активности боль в суставах усиливалась, они больше краснели. появился хруст во всех суставах-чего раньше у меня никогда не было. Через 10дней был сделан снова укол Бициллина-5. так как ревматолог сказал, что он быстро вымывается из организма. Это уже ситуацию не поправило. Дальше началось какое-то хроническое течение неизвестной никому болезни. Узи сердца показывали норму-что дало возможность исключить ревматизм. Так я мучалась, почти не ходила из-за одышки, возили меня на всякие обследования. АЦЦП и Анти-MCV что тогда ,что сейча в норме, как и РФ и СРБ. АСЛО 300. Анализа на иммуноглобулины показал повышение IgE до 170 (норма от 0-100), хотя при выписке из последней больницы был 112 всего. Но я думаю-может быть это реакция на Бициллин. Хотя все лекарства переношу хорошо, аллергии не было. IgM 3,3 при норме от 0-2,8. IgA и IgG внорме. Что характерно, заметило что уровень IgM напрямую зависит от АСЛО. Падает АСЛО-настолько же снижается IgM. Имею хронический тонзиллит, который меня на всем протяжении болезни не беспокоил. Была осмотрена не одним лор-врачом, который ставил под сомнение удаление миндалин. так же имеется хронический бронхит, с которым воюю уже три года с переменным успехом. Две недели назад была опять госпитализирована с бронхитом. СРБ показал 15 на этот раз, СОЭ-20. температура 38. Хотя бронхит был гораздо мягче того, который был после гриппа при нормальным показателях крови. Прокапали опять Левофлоксацин 10дней в дозировке 500мг. Бронхит притих. АСЛО упало до 265, но через пару дней выросло до 300 опять-стоило отменить антибиотики. Во время лечения в больнице..ревматолог голову сломал что со мной делать. К изнуряющей боли в спине добавилось невыносимое жжение в ягодицах. Инъекции в ягодичную мышцу стали очень болезненными, а сидеть уже не приходилось. Жжение усиливалось ближе к ночи. Была назначен Сульфасалазин в дозе 0,250 2 раза в день. на второй день стало гораздо легче. Через две недели дозу увеличили до 500мг 2 раза в день. Стало еще легче. Отпустило совсем спину, ягодицы не жгут не болят, исчезла одышка,перебои,ноющие и острые боли в сердце. Но проблемы с суставами остались. Два сустава на руке продолжают болеть и краснеть, пястно-фаланговый сустав среднего пальца увеличился в размере-хотя отечности нет. В руках постоянно ощущение того что в них налили свинца,жжение изнутри,крутит все пальцы на обеих руках. Сейчас замечаю что и на левой руке те же суставы начинают краснеть и болеть. Мало того заметила, что на фоне лечения Сульфасалазином стали болеть ахиллесовы сухожилия (правое больше всего) и правая пятка. ПЦР и Антитела к хламидиям все отрицательные. Кроме уреаплазмы в мазках ничего не обнаружено. Кишечной инфекции, отравления,проблем с глазами и мочевым пузырем-не отмечала никогда. HLAb-27 отрицательный. МРТ пояснично-крестцового отдела не выявило признаков сакроеилита. Все ревмоанализы,кроме АСЛО-в норме. МРТ кисти правой руки показало синовиты 3,4,5 пястнофаланговых суставов. Воспаление характерно для клинической картины ревматоидного артрита. Так написано в заключении. МРТ поясницы-синовиты тазобедренных суставов(которые меня пока не беспокоили),т незначительные деструктивные изменения поясничных позвонков в пределах возрастной нормы. Рентген кисти не выявило никаких признаков нарушения. Сцинтиграфия технецием-равномерное распределение вещества. Десинтометрия-норма. Пролактин 700 , кортизол 750, ренин-68, альдесторон-38, (все повышен в два раза получается) АКТГ на нижней границе нормы. ТТГ 0,8 (нижняя граница нормы), Т3, Т4 в норме. Узи брюшной полости и КТ -в норме. МРТ надпочечников-в норме. МРТ головного мозга-в норме, аденомы нет.
Сейчас стоит диагноз Недифференцированный спондилоартрит 1ст. Назначен Сульфасалазин в течении трех месяцев. Мовалис при острой необходимости. Нестероиды,к сожалению, принимать нельзя. К большой неожиданности-беременность 2-3недели.
У меня есть к вам вопросы:
1. Какова вероятность наличия, либо развития РА при таком заключении МРТ,всех отрицательных анализах и моих жалоб на суставы рук.
2. Почему при острой клинической картине, кровь никак не отреагировала воспалением? Повлиял ли на отсутствие показателей воспаления недавно перенесенный грипп? И можно ли было предположить реактивный артрит на фоне стрептококковой инфекции?
3. Можно ли повышенный до сих пор показатель АСЛО
считать показателем артрита либо присутствием инфекции в организме (миндалины, бронхит)? Почему он снижается на фоне антибиотикотерапии? Ведь из всех ревмоанализов был всегда повышен только АСЛО.
4. Могут ли быть проблемы с суставами из-за гормонального дисбаланса?
5. Можно ли избавится навсегда от спондилоартрита при отрицательном HLAb-27, других отрицательных анализов и достаточно продолжительном приеме Сульфасалазина?
6. Нужно ли подключать какой-то другой препарат к Сульфасалазину-если суставы рук продолжают беспокоить?
7. Какие анализы, обследования посоветуете еще пройти..либо сдать на какие-то скрытые инфекции?
8. Что в дальнейшем может произойти с суставами при моем при моем диагнозе? Если он все-таки выставлен правильно.
9. Как может отразиться прием Сульфасалазина на будущем ребенке?
10. Сейчас я хожу в бассейн (без фанатизма)..насколько это может быть полезно?
Извините, что так много вопросов, но я на них ответ ищу уже 4 месяца. Ну и мое беспокойство тоже понять можно как будущей матери. Большое спасибо. -
Ольга ВячеславовнаЗдравствуйте, Мария.
Сразу же отвечу, что заочная консультация - это не место установки диагноза, объяснения пациенту полной картины заболевания и т.д. в силу следующих причин:
1. Вы описываете свое восприятие болезни, но уже в описании я вижу множество несостыковок, которые должна дифференцировать между истинной болезнью и наличием психосоматических нарушений. Заочно я это сделать не могу.
2. Я не могу опираться на мнение других докторов, т.к. отвечаю только за свои слова. Поэтому просто не имею права оценивать и комментировать обоснованность и необоснованность назначений, установленных диагнозов и проч. Это некорректно с моей стороны.
3. И еще: что-либо заочно уточнять в дополнительной длительной переписке, касающееся заболевания - я не имею на это время. Это удел очных консультаций.
Поэтому первый и основной совет: выберите врача, посещайте его очно и лечитесь у него. На то он и врач, чтобы решить все возникающие вопросы.
Именно в силу описанных причин, при ответе на Ваши вопросы, позволю себе быть краткой.
1. Вероятность примерно от 1 до 5%. Ссылка на статью, рассчитывающую вероятности
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17265478
2. При незначительно выраженном воспаление кровь может не отреагировать. Такое мы наблюдаем в 50 % случаев и более. Грипп - вирусное заболевание, поэтому на острофазовых воспалительных показателях он может не сказаться. Предположить наличие реактивного артрита в том числе и стрептококкового можно, как впрочем можно предполагать множество других заболеваний - но что из этих предположений истина, ответит только очный осмотр.
3.АСЛО - показатель перенесенной стрептококковой инфекции, который имеет значение в ревматологии для диагностики заболеваний у пациентов в возрасте преимущественно до 20 лет. В дальнейшем увеличение его титра, тем более без какой-либо динамики - не имеет никакого значения.
4. Гормональный дисбаланс не является первичной причиной заболеваний суставов, но может улучшать или ухудшать течение патологии при уже имеющемся заболевании.
5. Сульфасалазин не влияет на течение спондилита (воспаления спины), но может привести к улучшению состояния в периферических суставах. И HLA B-27 тут вообще зачастую не при чем. Избавление "навсегда" "не навсегда" - зависит от того, чем Вы болеете. А это уже должен решить тот врач, который видит и наблюдает Вас очно
6. Вопрос об изменении терапии решает только врач на приеме и обычно через 3 месяца (или более) от начала терапии, чтобы оценить эффективность первого препарата.
7. Инфекция может запустить иммунологический процесс, но в дальнейшем его течении вообще не участвовать. Поэтому вопрос об обследованиях - только на усмотрение врача на очной консультации.
8. Мария, я не могу гадать правильно или неправильно выставлен диагноз и что будет дальше...
9. Сульфасалазин не показал тератогенного воздействия на плод у тех матерей, которые принимали его в начале беременности.
10. Лечебная физкультура, занятия спортом при умеренных нагрузках полезны всегда, по крайней мере для сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Польза для суставов зависит от диагноза.